今年7月8日，国家医保基金飞行检查黑龙江启动会在哈尔滨召开，标志着2022年度国家医保基金飞行检查正式启动。
7月11日吉林省启动会在长春市召开；
8月15日福建省启动会在福州市召开；
8月23日云南省启动会在昆明市召开；
8月23日山东省启动会在济南市召开；
8月24日广州市医保局召开迎接2022年国家飞检动员会……
8月24日上午，湖南省2022年国家医疗保障基金飞行检查启动会在长沙市召开。飞行检查组督察员、国家医疗保障局基金监管司监管事务处处长袁辉，飞行检查组组长、宁夏回族自治区医疗保障局副局长李长存，湖南省医疗保障局党组成员、副局长张棉长，长沙市副市长肖正波出席会议并讲话。中南大学湘雅医院、长沙市天心区医疗保障事务中心分别作表态发言。会议由飞行检查组副组长、宁夏回族自治区医疗保障局基金监管处处长刘秀文主持。
会议指出，医保基金飞行检查是贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要举措，是打击医保领域违法违规行为的重要利器，是保障医保基金规范使用和管理的重要抓手。自今年7月起，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委联合组织开展覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查，旨在以此为契机，不断规范医疗服务行为，尽心尽责守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
在国家医保局5月31日发布的《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》中明确指出，检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。将对医疗机构中纳入医保基金支付范围的血液透析治疗、高值医用耗材（骨科、心内科）使用等情况开展检查。
另据中央纪委国家监委网站发布的《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻 不放过任何一个疑点》一文披露：8月24日一早，国家医保局基金监管司干部李军快步走进云南省昆明医科大学第二附属医院第四会议室，开始对相关要点进行检查——看费用清单、看病案首页、看手术记录、看耗材标签，在对比中查找漏洞、发现疑点。正式入驻被检定点医疗机构首日，飞行检查组的任务，是对该院医保基金使用情况“倒查两年半”。
据文章介绍，本次飞行检查设置了综合政策保障组、医疗组（下设综合组、骨科组、心内组）、集采组、信息组、财务组等若干小组，并一对一确定院方联络人，聚焦不同重点开展检查。从领域来看，本次飞行检查涉及钉、棒、融合器等包含脊柱耗材在内的骨科类耗材，以及超声高频外科集成系统与复杂手术特殊刀等心内药械产品。
由于血透治疗患者基数大，治疗周期长、次数多，血液透析耗材使用频繁，医保报销额度和报销比例较高，医保基金对血液透析的支付方式以按项目付费为主，而且血液透析的医疗行为存在复杂性和不确定性，因此被纳入国家医保飞行检查重点检查项目。
瑞健医信根据《血液净化标准操作规程（2021版）》和相关医保制度规定，梳理了血液净化医保专项检查重点检查内容。
血液净化是指把患者的血液引出身体外并通过净化装置，除去某些致病物质，达到净化血液、治疗疾病目的，其治疗原理主要是通过弥散、对流、吸附、超滤等方式转运清除溶质和水分。血液净化主要常用的治疗方式包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流，其医疗费用构成项目主要有透析治疗费、耗材费、药品费、检查检验费等。
血液透析常规使用的药品包括：抗凝剂（肝素、低分子肝素、阿加曲班、枸橼酸钠），治疗低血钙症药物（各类碳酸钙、醋酸钙等钙剂，维生素D制剂（阿法骨化醇）），治疗高钙血症药物（降钙素），治疗继发性甲状旁腺功能亢进药物（西那卡塞），治疗高磷血症药物（碳酸镧、司维拉姆），治疗左卡尼汀缺乏症药物（左卡尼汀）等。
血液透析排查方向：
（1）虚构诊疗服务。定点医疗机构通过虚构透析次数、虚记耗材、虚记诊疗项目等方式骗取医保基金。
（2）串换诊疗项目。定点医疗机构通过将低价诊疗项目串换成高价诊疗项目，或将医保基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销。
（3）过度检查。定点医疗机构超出《血液净化标准操作规程（2021年版）》检查检验要求给予参保人过度检查。
（4）过度诊疗。定点医疗机构超出《血液净化标准操作规程（2021年版）》的要求给予参保人过度治疗等情况。
（5）不合理用药。定点医疗机构超出药品说明书用量或者超用药天数开具药品。
（6）重复收费。定点医疗机构诊疗项目存在重复收费。
（7）超门特病种范围结算。定点医疗机构超出血液透析门特病种范围结算。
（8）门特病种更新延迟。定点医疗机构为部分参保人已行肾移植手术，仍然保留血液透析门特病种。
二、血液净化重点检查内容
（一）血液净化资质
1.是否经卫生行政部门批准，并进行执业登记；
2.《医疗机构执业许可证》副本备案情况；
3.血液透析设备数量、进购收据、合同资质情况；
4.设备报废情况、有无拼装设备投入使用；
5.有无科室承包或设备投放情况；
6.医院血透科室、医护人员资质是否符合相关规定。
（二）血液净化收费情况
管理逻辑：（收入+期末资产+应收）-（支出+期初资产+应付）<0
原则：药品（除中药饮片外）、耗材执行“零差率”销售、不能存在“利润”
1.查看血透收费价格，是否存在收取不可收费材料费用行为；
2.有无自立项目收费、串换收费、重复收费、分解收费等收费违规行为。
（三）血液净化次数是否存在异常
管理逻辑：血透机：最大可使用量>收费数量
原则：1台血透机工作时间换算成小时，每日不可能超过24小时
1.结合病历资料、检验检查指标及血透开始时间，综合判断血透治疗次数情况，是否存在次数异常；
2.治疗记录与收费清单一致性；
3.病历资料记录与收费一致性情况；
4.是否存在违反“三合理”情况；
5.治疗单、上级记录、排班表、设备使用登记是否完整、一致。
例如：每位患者血透治疗时间为4小时，那么这台血透机的日最大收费数量为：（24小时/4小时）=6次，考虑到晚上不做治疗（因血透中心排班不同而异），实际治疗时间按12小时的话也就是3次。
（四）耗材使用是否存在异常
管理逻辑：期初库存、期末库存：药库账=财务账
期间入库数量、金额：药库账=财务账（序时账）
原则：按实入库
1.耗材使用与收费一致性；
2.耗材收费是否存在违规；
3.耗材“进销存”情况。
因为低值耗材不能收费，耗材的总收入部分应当小于总支出部分。
（五）常规用药及治疗、耗材
管理逻辑：期初库存+期间入库-期末库存=期间最大可出库 ≥ 实际出库 ≥ 收费数量
原则：使用量不能超过拥有量
1.药品、耗材等项目是否符合支付政策；
2.出院带药情况是否符合规定；
3.血透常规用药：重组人促红细胞生成素注射液、骨化三醇注射液、百令胶囊、金水宝胶囊、碳酸钙D3等是否符合支付范围，是否存在异常收费。
针对以上重点检查内容，瑞健医信血液透析管理系统均有相应管理功能，从血透资质、收费、排班排床、透析记录、首次病程、病程记录、药品耗材等，可对血透治疗进行全流程管理并可顺利通过三甲等医疗机构评级审查。
①人员资质管理：严格按照国家SOP管理要求，每个医护人员必须在三甲医院进行三个月的培训方可上岗。瑞健血透系统从医护职称、到证书、再到三甲医院培训时间记录均做到详细登记；
② 患者费用管理：患者长期用药、临时用药的药品管理、透析器管路等耗材管理、治疗次数费用管理，对接医院HIS自动扣费，且在本系统形成记录单；
③设备管理：包括透析机和水处理机进行管理，包括床位匹配、维修报废，设备编号，资产编号等；
④透析机使用登记表：显示当前累计治疗时长；在本机所有的透析患者治疗时间，消毒时长等；
⑤ 患者治疗单：显示患者详细的耗材、药品（临时和长期）、透前透中透后的患者详细指标数据；
⑥患者病程记录：包括首次病程、上级记录、季度小结等病程记录，均可在电脑端或者平板端完成；
⑦患者排班列表：显示所有患者及对应床位，可直接调床、更换透析方式等；
⑧耗材管理：耗材的进出库情况，患者下机相应耗材自动扣减，精确管理耗材进销库；
⑨药品管理：患者自带药或者科室药均可进行管理，入库出库每种药品均有详细的记录；
根据国家医疗保障局发布2021年度医保基金飞行检查报告显示，对全国29个省份的68家定点医疗机构（三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家）检查，发现涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。其中，重复收费、超标准收费、分解项目收费问题最多，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。根据通报，内蒙古赤峰市喀喇沁康莱尔血液透析中心存在医保违规，阳泉三鹤血液透析中心也存在不合理收费等违规行为，涉及违规金额约196.6万元。
据媒体报道，在飞行检查方面，近年来商业保险正在成为医保基金监管方式创新试点工作中的重要第三方力量。2019年至今，国家医保局通过招标先后引入中国人寿、人保健康、泰康养老、中华联合、阳光人寿等商业保险机构参与飞行检查工作，其中2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查，查出涉嫌违规资金22.32亿元。国家医保研究院原副研究员仲崇明向媒体表示，“最近了解到协助参与飞检的商保机构已经开发出了一种工具叫‘飞检盒子’，类似大数据工具箱，连上被检查的系统跑一个晚上，第二天哪些地方不合规、哪些地方有疑点就都显示出来了，未来医保飞检的工具储备可能非常多，而且已经‘炉火纯青’。” 国家医保局能直接查处顶级大三甲医院，证明飞检决心非常强，方法很有效。