国家医保局23年严查六大领域耗材!
血透、骨科、心内、检查、检验、康复理疗
2023年4月底,国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开“2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议”。会议强调,各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,重点药品耗材,虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为,加强大数据监管应用,强化部门协同,深入推进2023年专项整治工作。要坚持打防结合、标本兼治,持续强化常态化监管机制,建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。
整治工作会议现场
《方案》指出,2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力,开展大数据监管试点,构建各类大数据模型筛查可疑线索,并下发各地核查。要求各部门认真完成国家下发的核查任务,并结合当地实际,有针对性的开展大数据筛查分析。
该文件明确:由于目前出现了价格虚高、过度使用、虛构多记等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题,为进一步深入推进骨科高值医用耗材医保专项治理,结合相关临床诊疗规范及基金监管实践,制定本指南。
2022年医保结算费用排名靠前重点耗材:
《指南》提出,2023年针对骨科等高值耗材的专项检查,不仅要开展数据先行:包括提取医院 HIS 系统骨科住院病人信息、耗材采购信息、耗材结算信息以及医保后合数据,并对患者住院时间、医院骨科手术量、手术类型、高值医用耗材使用量等等信息进行提取筛选,还要实地查医院高值医用耗材相关的账本:包括病例、票据、耗材合格证标签(条形码)、进销存数据、费用清单、影像记录等资料;还要安排相关人员针对科室、人员进行走访,结合相关投诉举报、常见违规问题行为,对筛查疑点问题进行摸排,为信息小组、财务小组下一步检查提供方向。
2023年5月8日,广东省医保局联合省检察院、公安厅、财政厅、卫生健康委召开2023年全省打击欺诈骗保专项整治工作会议,部署广东省2023年打击欺诈骗取医保基金专项整治工作。强调要坚持问题导向,聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗、精神类疾病等重点领域,重点药品耗材,重点违法违规行为,坚持大数据赋能,坚持协同联动,坚决查处各类欺诈骗保行为,建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。
2023年3月13日国家医疗保障局颁布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》于2023年5月1日起正式施行。《办法》共5章、32条,聚焦飞行检查启动、检查、处理3个关键环节,重点细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等。为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。
在适用范围方面,《办法》规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门。被检查对象范围为医保定点机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等。
部分省份已经启动2023年度医保飞行检查
根据《办法》,省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。目前,已有部分省份启动了本年度医保飞行检查。
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2月27日
辽宁省
辽宁省医疗保障局发布《关于印发2023年度全省医保基金监管飞行检查工作方案的通知》,明确开展2023年度全省医疗保障基金监管飞行检查。根据方案,辽宁省级飞检检查范围为14个市,采取“14+2”的形式,在对14个市开展全覆盖检查的基础上,对沈阳、大连两市各加查一次,全省共进行16次飞行检查。检查对象按照“3+1”模式确定,每次省级飞检针对3家定点医药机构、1家医保经办机构开展现场检查,包括医保经办机构、定点零售药店、二级和三级定点医疗机构各1家,其中医保经办机构为县区经办机构或分中心,二级、三级定点医疗机构原则上在同级医院基金收入前15名中确定。
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3月14日
甘肃省
2023年度甘肃省医保基金监管飞行检查庆阳启动会召开。会上,飞检组就2023年度全省医保基金监管飞行检查的依据、范围、重点做了说明,并对飞检工作提出了明确要求。
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4月14日
海南省
海南省医保局召开了2023年定点医疗机构省级飞行检查启动会。会上,选取确定6家三级定点医疗机构和18家二级定点医疗机构作为今年省级飞行检查对象。
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5月6日
四川省
四川省医保局召开飞行检查启动视频会,安排部署省级飞检有关工作,2023年度省级医保基金飞行检查正式启动。根据《2023年四川省医疗保障基金省级飞行检查工作方案》的安排,本次省级飞检将聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域,2022年医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材以及违法违规使用医保基金的重点行为,对全省21个市州开展全覆盖检查。