行业动态

该文件明确：由于目前出现了价格虚高、过度使用、虛构多记等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题，为进一步深入推进骨科高值医用耗材医保专项治理，结合相关临床诊疗规范及基金监管实践，制定本指南。

2022年医保结算费用排名靠前重点耗材：

《指南》提出，2023年针对骨科等高值耗材的专项检查，不仅要开展数据先行：包括提取医院 HIS 系统骨科住院病人信息、耗材采购信息、耗材结算信息以及医保后合数据，并对患者住院时间、医院骨科手术量、手术类型、高值医用耗材使用量等等信息进行提取筛选，还要实地查医院高值医用耗材相关的账本：包括病例、票据、耗材合格证标签（条形码）、进销存数据、费用清单、影像记录等资料；还要安排相关人员针对科室、人员进行走访，结合相关投诉举报、常见违规问题行为，对筛查疑点问题进行摸排，为信息小组、财务小组下一步检查提供方向。

2023年5月8日，广东省医保局联合省检察院、公安厅、财政厅、卫生健康委召开2023年全省打击欺诈骗保专项整治工作会议，部署广东省2023年打击欺诈骗取医保基金专项整治工作。强调要坚持问题导向，聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗、精神类疾病等重点领域，重点药品耗材，重点违法违规行为，坚持大数据赋能，坚持协同联动，坚决查处各类欺诈骗保行为，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。

2023年3月13日国家医疗保障局颁布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》于2023年5月1日起正式施行。《办法》共5章、32条，聚焦飞行检查启动、检查、处理3个关键环节，重点细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等。为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。

在适用范围方面，《办法》规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门。被检查对象范围为医保定点机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等。

根据《办法》，省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。目前，已有部分省份启动了本年度医保飞行检查。

辽宁省医疗保障局发布《关于印发2023年度全省医保基金监管飞行检查工作方案的通知》，明确开展2023年度全省医疗保障基金监管飞行检查。根据方案，辽宁省级飞检检查范围为14个市，采取“14+2”的形式，在对14个市开展全覆盖检查的基础上，对沈阳、大连两市各加查一次，全省共进行16次飞行检查。检查对象按照“3+1”模式确定，每次省级飞检针对3家定点医药机构、1家医保经办机构开展现场检查，包括医保经办机构、定点零售药店、二级和三级定点医疗机构各1家，其中医保经办机构为县区经办机构或分中心，二级、三级定点医疗机构原则上在同级医院基金收入前15名中确定。

四川省医保局召开飞行检查启动视频会，安排部署省级飞检有关工作，2023年度省级医保基金飞行检查正式启动。根据《2023年四川省医疗保障基金省级飞行检查工作方案》的安排，本次省级飞检将聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，2022年医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材以及违法违规使用医保基金的重点行为，对全省21个市州开展全覆盖检查。